اداره کل امور ایثارگران
امام خمینی
امام خامنه ای

شیوه نامه خدمات بیمه درمان تکمیلی به ایثارگران

          ما میخواهیم اگر کسی در خانواده ای مریض شد آن خانواده بیش از رنج مریض داری رنج دیگری نداشته باشد.  

مقام معظم رهبری                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

مقدمه:

 با عنایت به ابلاغ تصویب نامه هیئت وزیران به شماره 92138 /ت 55783 ه مبنی بر تامین هزینه بیمه درمان تکمیلی ایثارگران و افراد تحت تکفل ایشان توسط دستگاههای اجرایی مربوطه این شیوه نامه جهت خدمت رسانی به ایثارگران شاغل در شهرداری تهران تهیه و از ابتدای آبان ماه سال 97 ملاک عمل می باشد.

ماده اول - اهداف:

1- تأمین بخشی از هزینه های درمانی ایثارگران

2- ارج نهادن به ایثارگران شاغل و خانواده محترم ایشان

3-ارتقاء سطح خدمات بیمه ای

ماده دوم مشمولین شیوه نامه:

ایثارگران مشمول ماده 2 دستورالعمل جامع خدمت رسانی به ایثارگران که دارای شرایط ذیل می باشند.

1- جانبازان معزز و افراد تحت تکفل ایشان

2- فرزندان شهدا (شاغل در شهرداری تهران)

3- همسر شهید (شاغل در شهرداری تهران)

تبصره 1 : پرداخت بیمه تکمیلی ایثارگران شرکت واحد اتوبوسرانی و شرکت بهره برداری مترو از طریق محل خدمت انجام می شود.

تبصره 2 :  ایثارگرانی که تحت پوشش بیمه خدمات درمانی شهرداری تهران هستند، مشمول این شیوه نامه نمی گردند.

 

 

 

ماده سوم : خدمات درمانی مورد پذیرش:

1- با توجه به تنوع خدمات بیمه ای ، ارائه خدمات اداره کل ایثارگران درخصوص موارد ذیل می باشد:

ردیف

شرح پوشش بیمه ای

 سقف تعهدات

(ارقام به ریال)

1

جبران هزینه بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مرکز جراحی محدود و DAY CARE

100.000.000

2

جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

40.000.000

3

جبران هزینه های پاراکلینیکی شامل انواع : سونوگرافی ، ماموگرافی، اسکن ، آندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی ، استرس، اکو،دانسیتومتری

15.000.000

4

جبران هزینه جراحی های مجاز سرپائی مانند : شکسته بندی ، گچ گیری، به همراه مواد مصرفی ، آتل بندی ، ختنه، بخیه ، بیوپسی، تخلیه کیست و ...

10.000.000

5

جبران هزینه های ویزیت پزشکی ،داروها (که در تعهد بیمه می باشد بر اساس تعرفه نظام پزشکی )

15.000.000

6

جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل: آزمایش های تشخیصی پزشکی پاتولوژی یاآسیب شناسی ، انواع رادیو گرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی

15.000.000

7

جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی با تأیید پزشک متخصص چشم(یکبار)

2،500،000

 تبصره : داروهای خارجی و ویتامین مورد پذیرش نمی باشد.

2- مراکز درمانی و بیمارستانهای مورد پذیرش:

- کلیه مراکز درمانی و درمانگاههای استان تهران و استان البرز(با توجه به محل سکونت)

- کلیه بیمارستانهای دولتی استان تهران و استان البرز (باتوجه به محل سکونت)

- کلیه مراکز آزمایشگاهی وکلینیکهای تخصصی دولتی و خصوصی استان تهران

تبصره: درصورت ضرورت و قبل از بهره مندی از خدمات سایر مراکز ، اخذ مجوز از معاونت مددکاری اجتماعی اداره کل، الزامی است .

 

ماده چهارم- فرآیند انجام طرح:

1- تکمیل فرم بارگزاری شده در پرتال اداره کل امور ایثارگران به همراه مدرک معتبر از سوی ایثارگر

2-  تحویل مدارک درمانی توسط متقاضی به کارشناس بیمه مستقر در اداره کل

3- بررسی و تأیید مدارک از سوی کارشناس بیمه

4- تأیید معاونت مددکاری اجتماعی و دستور مدیرکل و ارجاع به معاونت برنامه ریزی و مالی و اداری

5- انجام اقدامات مالی و واریز به حساب ایثارگران و ارسال پیامک از سوی اداره مالی

6- اعلام مشخصات و مبلغ واریزی به اداره امور اداری و رفاهی جهت درج در سامانه ایثارگران و ارسال رونوشت  به اداره درمان از سوی اداره مالی

 ماده پنجم: مبالغ پرداختی:

1- هزینه های درمانی کمتر از 50 میلیون ریال با تأیید کارشناس بیمه

2- هزینه های درمانی بین 100-50 میلیون ریال بعد ازتأیید کارشناس بیمه و تصویب کمیته معیشت

3- هزینه های بیش از 100 میلیون ریال بعد از تأیید کارشناس بیمه و تأیید پزشک معتمد و تصویب کمیته معیشت

تبصره : درخصوص هزینه های بیش از 100 میلیون ریال هماهنگی و اخذ تأیید مکتوب از معاونت مددکاری قبل از اقدام ضروری است .

ماده ششم : شرایط خاص

موارد با شرایط خاص پس از طرح  وتصویب در کمیته معیشت انجام می پذیرد.

ماده هفتم:

 این شیوه نامه مشتمل بر7 ماده  و 5 تبصره در کمیته بررسی دستورالعمل جامع خدمت رسانی ایثارگران و شیوه نامه های مربوطه ، بررسی و در تاریخ12/10/97 به تأیید مدیرکل امور ایثارگران رسیده و ازابتدای آبان ماه سال 1397 لغایت پایان فروردین ماه 1398 قابل اجرا می باشد.